(polja sa zvezdicom su obavezna):
 

Ime i prezime*:

 

Datum rođenja*:

 

Adresa - ulica i broj*:

 

Grad / naselje*:

 

Država*:

 

Kontakt telefon:

 

E-mail:

 



Donja polja čekirati po želji (jedno, više ili sve):
 

Želim da se učlanim u udruženje "Jugoslovenski klub"

 

Želim da dam potpis za osnivanje Nacionalnog saveta Jugoslovena

 

Želim da dam potpis za osnivanje Jugoslovenske stranke

 

Želim da učestvujem na izborima (lokalnim, republičkim, za nac. savet...)
kao kandidat za odbornika / poslanika

 

Želim da učestvujem na izborima (lokalnim, republičkim, za nac. savet...)
kao član biračkog odbora / posmatrač

 


Dodatna poruka (opciono):